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金 马 仑 三 宝 万 佛 寺
姓名 : __________ (中) _______________ (英) 性 别: ____ 年 龄 :_____出生日期:_____________ 学历：__________身份/ 护照号码 : _________________网 址:____________________________ 职 业 :____________ 国籍 :____________地址：________________________________________________________________________________________________________
邮区号码：_________________
联 络 电 话：(手机) ______________ (住家) _____________ ( 传真） ____________
____________________________________________________________________________________________________________
有没有家庭成员或朋友一起参加 今次这一个课程吗？（是/否）（如有，请填写姓名/关系）
____________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
禅修经历 1.) 是否有参加过禅修营及课程？ 是 / 否 （何时）
___________________________________
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如有，请详述. 近期参与禅修营/课程 日期 地点 禅师/指导师：
最近一次课程：
曾经参加过其他课程
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新学员
1.您有学习过任何静坐或禅修方法，接受过心理咨商疗法或身心灵疗法的经验吗？有 / 无
a. 如有，请详述.
b. 您是否教授/禅修疗法或替他人治疗？
2. 您如何得知大圆满，或是谁向您介绍的？
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旧学员
您是否教授/禅修疗法或替他人治疗？有 / 无 如有，请详述。
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如有需要，您可以提早报到，帮忙吗？如果可以，请注明。
如有需要，您愿意担任法工吗？如果可以，请注明。
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新生与旧生
您有没有任何身体上的健康问题或疾病？无 / 有
如有，请详述。 （日期，症状，已病多久，入院，治疗情况，现在状况）
______________________________________________________________________________________________________________
现在或过去，您有没有精神（心理）方面的问题呢？如明显沮丧，焦燥，惶恐，极度沮丧或人格分裂等？ 无 / 有 。
如有，请详述。（日期，症状，已病多久，入院，治疗情况，现在状况）
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健 康 状况: 好 /Good 。患 有 疾 病，请说明 ：
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您现在或最近两年内有没有服用过医生处方的药品？无/ 有
如有，请详述。（日期，药名，剂量，目前服用情形）
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如 有 必 要 与 急 事 (紧急联络人) 近 亲 联 络 资 料
姓名 : ________________ (中) ______________________ (英) 关 系:_______________
电 邮 : _______________________________
电 话 : _________________(家) :__________________( 办 室 处):__________________________
(手 提其 他)： _____________________________
本 人 _________________ 宣 布 上 述 提 供 的 资 料 是 正 确 的 及 本 人 愿 意 遵 从 主 办 单 位 所 定 的 规 则。
本人对自身的身心健康问题负全责。本人在此声明，尽我所知，以上填写的资料是真实的。
本 人 也 同 意 主 办 单 位 不 需 对 本 人 及 近 亲 负 责 一 切 意 外 的 发 生 及 亏 损（ 包 括 私 人 物 件 及 汽 车 在 内）。
日 期：_________________________ 签 名： ____________________________________________
《大圆融禅修营》報名表格
金 马 仑 三 宝 万 佛 寺
姓名 : __________ (中) _______________ (英) 性 别: ____ 年 龄 :_____出生日期:_____________ 学历：__________身份/ 护照号码 : _________________网 址:____________________________ 职 业 :____________ 国籍 :____________地址：________________________________________________________________________________________________________
邮区号码：_________________
联 络 电 话：(手机) ______________ (住家) _____________ ( 传真） ____________
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有没有家庭成员或朋友一起参加 今次这一个课程吗？（是/否）（如有，请填写姓名/关系）
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禅修经历 1.) 是否有参加过禅修营及课程？ 是 / 否 （何时）
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如有，请详述. 近期参与禅修营/课程 日期 地点 禅师/指导师：
最近一次课程：
曾经参加过其他课程
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新学员
1.您有学习过任何静坐或禅修方法，接受过心理咨商疗法或身心灵疗法的经验吗？有 / 无
a. 如有，请详述.
b. 您是否教授/禅修疗法或替他人治疗？
2. 您如何得知大圆满，或是谁向您介绍的？
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旧学员
您是否教授/禅修疗法或替他人治疗？有 / 无 如有，请详述。
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如有需要，您可以提早报到，帮忙吗？如果可以，请注明。
如有需要，您愿意担任法工吗？如果可以，请注明。
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新生与旧生
您有没有任何身体上的健康问题或疾病？无 / 有
如有，请详述。 （日期，症状，已病多久，入院，治疗情况，现在状况）
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现在或过去，您有没有精神（心理）方面的问题呢？如明显沮丧，焦燥，惶恐，极度沮丧或人格分裂等？ 无 / 有 。
如有，请详述。（日期，症状，已病多久，入院，治疗情况，现在状况）
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健 康 状况: 好 /Good 。患 有 疾 病，请说明 ：
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您现在或最近两年内有没有服用过医生处方的药品？无/ 有
如有，请详述。（日期，药名，剂量，目前服用情形）
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如 有 必 要 与 急 事 (紧急联络人) 近 亲 联 络 资 料
姓名 : ________________ (中) ______________________ (英) 关 系:_______________
电 邮 : _______________________________
电 话 : _________________(家) :__________________( 办 室 处):__________________________
(手 提其 他)： _____________________________
本 人 _________________ 宣 布 上 述 提 供 的 资 料 是 正 确 的 及 本 人 愿 意 遵 从 主 办 单 位 所 定 的 规 则。
本人对自身的身心健康问题负全责。本人在此声明，尽我所知，以上填写的资料是真实的。
本 人 也 同 意 主 办 单 位 不 需 对 本 人 及 近 亲 负 责 一 切 意 外 的 发 生 及 亏 损（ 包 括 私 人 物 件 及 汽 车 在 内）。
日 期：_________________________ 签 名： ____________________________________________
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